La sobre-exposición o abuso de aerosoles en el hogar y el trabajo, junto con la mala ventilación de los ambientes produce signos y síntomas de irritación y alergia ocular en la mayoría de las personas. Alrededor de un 30% de los pacientes expuestos y sobretodo un 93% de los sobre-expuestos presenta esta afección. No se puede lograr mejoría terapéutica si no se remueve el factor irritante.
Es importante informar a nuestros pacientes acerca del uso racional de los productos generadores de compuestos organicos volátiles: “Aromatizantes ambientales, propelentes, desinfectantes, desengrasantes, pegamentos, madera enchapada, repelentes, insecticidas, anti-transpirantes, elementos de cosmética y aseo, fijadores, cremas, espumas. Etc…”
Es deseable también que los profesionales de la salud conozcan mas a fondo la toxicidad de las partículas polucionantes de nuestros ambientes (TVOC total volatile organic compounds), como también los efectos de una pobre ventilación sobre la calidad de esos ambientes.
LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SOBRE-EXPUESTOS A AEROSOLES AMBIENTALES PRESENTA SIGNOS Y SINTOMAS DE IRRITACION OCULAR Y/O ALERGIA, EL 87% DE ELLOS MEJORA CON SIMPLES TRATAMIENTOS DE EVITACION.
Szeps Abel J., Watanabe Mónica A., Hurtado Trespalacio Danisse, Tasogniero Mariela
Estudio longitudinal, prospectivo, controlado y aleatorio sobre los pacientes de consultorio y guardia de oftalmología del hospital nacional prof. Alejandro Posadas presentado en las Jornadas CAO, Mayo de 2010.
ABSTRACT
Were selected through a survey, 224 patients with sign and symptoms of irritation and / or ocular allergy among 743 exposed to environmental and personal aerosols; the same exposure were classified as mild, moderate and severe, these groups were further randomly divided into two treatment groups that could be called antiallergic / decongestant vs. avoidance of the irritant.
These patients were followed for 45 days between 19/12/2009 and 19/02/2010 and after these results were collected that come to shape the present study.
Results: Among 987 patients surveyed in the above period, more than 75% of them (743), had some sort of exposure to aerosols. Of these 743 exposed in general, only 30% had some type of affection or sign-symptomatology (224), the type and intensity of exposure of each patient was however significant changes in the results, while only 3% of patients had slightly exposed condition, over-exposed patients had more sign-symptoms in 93% of cases.
Applied to these groups, at random, one of two alternative therapies mentioned, it is found that while patients exposed slightly, the irritating factor plays a minor role (as the treatment of avoidance can not outperform common decongestant treatment), 87% of patients over-exposed to markedly improve the avoidance of the irritant and most do not improve, before a decongestant treatment not remove source of irritation.
RESUMEN
Se seleccionaron mediante encuesta, 224 pacientes con signo-sintomatología de irritación y/o alergia ocular de entre 743 expuestos a aerosoles ambientales y personales; los mismos se clasificaron en exposición leve, moderada y severa; estos grupos fueron a su vez aleatoriamente divididos en dos grupos de tratamiento que podrían denominarse: antialergico / descongestivo vs. Evitación del factor irritante.
Estos pacientes fueron seguidos durante 45 días entre el 19/12/2009 y el 19/02/2010 y al cabo de los mismos se recolectaron los resultados que vienen a conformar el presente estudio.
Resultados: De entre 987 pacientes encuestados en el periodo citado, más del 75% de los mismos (743), presentaban algún tipo de exposición a aerosoles. De entre estos 743 expuestos en general, solo el 30% presentaban algún tipo de afección o signo-sintomatología (224), El tipo e intensidad de exposición de cada paciente produjo sin embargo cambios significativos en los resultados; mientras tan solo el 3% de los pacientes levemente expuestos presentaban afección, los pacientes sobre-expuestos presentaban signo-sintomatología en mas del 93% de los casos.
Aplicados a estos grupos, en forma aleatoria, una de las dos alternativas terapéuticas citadas, se ha hallado que mientras que en los pacientes levemente expuestos, el factor irritante juega un papel poco significativo, (ya que el tratamiento de evitación no logra mejores resultados que el tratamiento descongestivo habitual), el 87% de los pacientes sobre-expuestos mejoran notoriamente ante la evitación del factor irritante y en su mayoría no mejoran, ante un tratamiento descongestivo que no remueva la fuente de irritación.
Conclusiónes: La sobre-exposición o abuso de aerosoles en el hogar y el trabajo, junto con la mala ventilación de los ambientes produce signos y síntomas de irritación y alergia ocular en la mayoría de las personas. En nuestro estudio, alrededor de un 30% de los pacientes expuestos y sobretodo un 93% de los sobre-expuestos también presentaban esta afección. No se puede lograr mejoría terapéutica si no se remueve el factor irritante.
Es importante informar a nuestros pacientes acerca del uso racional de estos productos.
Es deseable también que los profesionales de la salud conozcamos mas a fondo la toxicidad de muchas de las partículas polucionantes de ambientes internos, propelentes, componentes orgánicos volátiles (TVOC total volatile organic compounds), y principios activos de los productos que se usan habitualmente en el hogar y el trabajo, como también los efectos de una pobre ventilación sobre la calidad ambiental en interiores.
De esta manera, podremos establecer estrategias de control y reducción de las emisiones de aerosoles y gases propulsores para reducir sus impactos, no solo en la atmósfera que nos contiene sino ya directamente a través de sus micro-partículas en la salud humana.
LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SOBRE-EXPUESTOS A AEROSOLES AMBIENTALES PRESENTA SIGNOS Y SINTOMAS DE IRRITACION OCULAR Y/O ALERGIA, EL 87% DE ELLOS MEJORA CON SIMPLES TRATAMIENTOS DE EVITACION.
Szeps Abel J., Watanabe Mónica A., Hurtado Trespalacio Danisse, Tasogniero Mariela
Estudio longitudinal, prospectivo, controlado y aleatorio sobre los pacientes de consultorio y guardia de oftalmología del hospital nacional prof. Alejandro Posadas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Cuantificar el grado relativo de irritación y/o alergia ocular producido por aerosoles de uso habitual y también el porcentaje de personas afectadas por estos contaminantes
OBJETIVO GENERAL
Brindar una contribución a la teoría ambiental de la contaminación por aerosoles agregando un nuevo aspecto nosologico en la acción deletérea de los mismos
PROPOSITO
Establecer estrategias de control y reducción de las emisiones de aerosoles y gases propulsores para reducir sus impactos, no solo en la atmósfera que nos contiene sino ya directamente a través de sus micro-partículas en la salud humana
POBLACION
Todos los pacientes de consultorio general y guardia del servicio de oftalmología del hospital Prof. Alejandro Posadas
MUESTRA
224 Pacientes con signos y síntomas de irritación y/o alergia ocular que presentaban historia positiva de exposición a aerosoles en el periodo comprendido entre el 19/11/2009 y el 19/02/2010
MATERIALES Y METODOS
Encuesta de selección de pacientes expuestos a aerosoles
Examinacion minuciosa con lámpara de hendidura tipo High Strait, del segmento ocular anterior de los 224 pacientes signo-sintomáticos expuestos, en busca de manifestaciones de alergia o irritación: Piel de parpados, borde palpebral y pestañas, conjuntiva bulbar y tarsal, fondos de saco, film lagrimal, anexos y cornea. Fue necesaria, mas allá de la simple observación, realizar amplificación, tinción con fluoresceína y a veces rosa de bengala, test de ruptura lagrimal (BUT), Schirmer etc…
Se clasificaron posteriormente los pacientes sintomáticos según el grado de exposición ambiental, en:
Leve: Uso ocasional o esporádico de aerosoles, en ambientes abiertos, no en dormitorios.
Moderado: Uso diario en lugares ventilados; una o dos clases de aerosoles, no en dormitorio.
Intenso: Uso diario y abundante, incluye dormitorio y/o ambientes laborales mal ventilados donde los pacientes pasan varias horas.
Luego de la separación y randomizacion de los grupos se aplicaron tratamientos diferenciados para cada uno de ellos:
Tratamiento A: Solución fisiológica fría y tratamiento de evitación.
Tratamiento B: Solución fisiológica fría y colirios descongestivos de uso habitual (grupo control)
Luego del examen inicial se realizaron otros a los 15, 30 y 45 días (control final) según planillas de seguimiento diseñadas a tal fin (ver Apéndice)
Los colirios descongestivos, antihistamínicos o corticoesteroides utilizados no fueron siempre los mismos ya que no se busco comparar la efectividad de los mismos sino la contrastacion de un tratamiento habitual para alergia con un tratamiento de evitación. Por esta razón se han utilizado para este estudio según disponibilidad:
Loteprednol
Cromoglicato de sodio
Azelastina
Olopatadina
Oximetazolina
ketotifeno
Etc…
CRITERIO DE INCLUSION
Pacientes de consultorio general y guardia del servicio de oftalmología del hospital que posean signos y síntomas de irritación ocular asociados a historia positiva de exposición a aerosoles
CRITERIO DE EXCLUSION
Pacientes que posean patologías o uso de medicación relacionada con la irritación ocular.
Pacientes que usen habitualmente colirios para el tratamiento de otras patologías oculares: glaucoma, uveítis, etc…
CRITERIO DE ELIMINACION
Quienes no cumplieran con las reglas de evitación de la exposición
Quienes no cumplieran fielmente el tratamiento tópico
Quienes no asistan regularmente a los controles
Quienes evolucionan desfavorablemente debido a otras patologías oculares
DESARROLLO
Se encuestaron antes de ser atendidos, 987 pacientes de consultorio general y guardia asistentes al servicio de oftalmología del hospital posadas, entre el 19/12/2009 y el 19/02/2010, pudiendo seleccionarse entre los mismos, 743 historias clínicas positivas para el uso de aerosoles ambientales que, según exposición, se agruparon para mejor estudio en: Uso o exposición intensa, Uso o exposición moderada, y Uso o exposición leve. (Ver materiales y métodos)
Posteriormente, de entre los 743 pacientes, se procedió solo a la selección de los que presentaban signos y/o síntomas de alergia o irritación ocular, los cuales alcanzaron la cifra de 224 (30,15%), dispuestos en grupos, como se dijo, según el grado de exposición, con la finalidad de aplicar sobre ellos, dos tipos de tratamiento distinto, (A) y (B); por lo que cada grupo de pacientes expuestos se volvió a dividir en dos (2) de acuerdo al tratamiento recibido.
Una de las primeras observaciones logradas con este trabajo se refiere al alto porcentaje de uso de aerosoles ambientales y al relativamente bajo numero de pacientes sintomáticos, a saber:
De 321 pacientes con exposición leve detectados por encuesta, solo 11 (3,43%) presentaron signos y síntomas, de 240 con exposición moderada, solo presentaron sintomatología 44 (18,33%), pero de los 182 pacientes clasificados como exposición intensa, el 92.85%, (169) fueron encontrados positivamente afectados (ver Tabla 1)
Tabla 1
| N = 743 | Pacientes con exposición leve (N=321) (43.20%) | Pacientes con exposición moderada(N=240) (32.3%) | Pacientes con exposición intensa (N=182) (24.5%) |
| Presentaron sintomatología (224) | 11 (3.43%) | 44 (18.33%) | 169 (92.85%) |
| No presentaron sintomatología (519) | 310 (96.57%) | 196 (81.66%) | 13 (7.14%) |
Entre los aerosoles más utilizados se encuentran los desinfectantes, desodorantes ambientales, axilares, insecticidas etc…; pero no parece ser el uso, sino el abuso lo que marca la diferencia de expresión de la signo-sintomatología: Aplicación intensa en dormitorios, sobre ropa de cama y cortinas, sobre sillones y cuartos mal ventilados y muchos otros. (Fig. 1)
Figura 1
Se observa entonces que solo alrededor del 30% de los pacientes con exposición a aerosoles ambientales de uso habitual han presentado la signo-sintomatología de irritación y/o alergia ocular correspondiente, sin embargo, cuando analizamos el grupo de pacientes con exposición intensa o abuso de los mismos, el porcentaje de afección sube hasta alrededor del 93%.
Este sesgo observado sobre la marcha del trabajo fue el que obligo a realizar la división en grupos de los pacientes expuestos y a presentar las dos alternativas de tratamiento a cada subgrupo respectivamente, las cuales tenían como finalidad el mostrar si la evitación de aerosoles ambientales de por si, era mas efectiva que los tratamientos antialergicos inespecíficos aplicados habitualmente para el tratamiento de la irritación y/o alergia ocular; si esto se comprobaba, como finalmente sucedió, teníamos por demostrado que el uso ambiental de aerosoles se hallaba implicado en la patogénesis de esta afección.
La tabla (2) y figuras (2), (3) y (4) muestran los resultados hallados luego de 45 días de tratamiento.
Tabla 2
|
N= 224 |
Tratamiento A Evitación + Sol. fisiológica fría Evaluación a los 45 días |
Tratamiento B Descongestivos + Sol. fisiológica fría Evaluación a los 45 días |
|||||
|
112 Pacientes |
112 Pacientes |
||||||
|
Pacientes sintomáticos (Trat. A/ Trat. B) |
Buena o muy buena respuesta al tratamiento |
Pobre, regular o ninguna respuesta al tratamiento |
Interrupción o falta de control del tratamiento |
Buena o muy buena respuesta al tratamiento |
Pobre, regular o ninguna respuesta al tratamiento |
Interrupción o falta de control del tratamiento |
|
| Pacientes sintomáticos con exposición leve (5/6) | 2 (40%) | 1 (20%) | 2 (40%) | 3 (50%) | 1 (16.6%) | 2 (33.3%) | |
| Pacientes sintomáticos con exposición moderada (22/22) | 16 (72.7 %) | 2 (9.1 %) | 4 (18.2%) | 10 (45.4%) | 7 (31.8%) | 5 (22.72%) | |
| Pacientes sintomáticos con exposición intensa (85/84) | 74 (87%) | 2 (2.3%) | 19 (10.3%) | 31 (37%) | 35 (41.6%) | 18 (21.4%) | |
Figura 2
Figura 3
Figura 4
CONCLUSIONES
El uso personal o ambiental de aerosoles esta muy generalizado en nuestra población.
Más del 75% de los pacientes que habitualmente atendemos suelen usarlos sin el conocimiento adecuado acerca de las precauciones y las reacciones adversas derivadas de su uso.
Son mas reticentes en el uso de los mismos los pacientes alérgicos crónicos y asmáticos, con repetidas crisis anuales ya que se encuentran suficientemente informados acerca de la necesidad de contar con ambientes extremadamente puros y bien ventilados.
Pese a la elevada tasa de uso de estos productos, hemos observado que solo el 30% de los pacientes expuestos en general, presentan signo-sintomatología de irritación y/o alergia ocular; sin embargo, cuando la exposición es intensa, mas del 93% de los mismos se encuentran afectados.
Tras este estudio puede notarse que el 87% de los pacientes sintomáticos con exposición intensa ha mostrado mejoría frente al tratamiento de evitación del factor irritante, lo que demuestra la implicancia del mismo en la fisiopatogenesis de la afección; por otra parte cuando aplicamos a estos pacientes tratamientos inespecíficos el porcentaje de eficacia decae y si algo tiene de efectivo en nuestros casos, es por el efecto lavado de la solución fisiológica aplicada.
DISCUSIÓN
Queda por dilucidar fehacientemente si, una irritación ocular determinada, manifestándose a través de sus distintas presentaciones es realmente un signo o síntoma de una mucosa sensibilizada en respuesta a un factor ambiental dado, que por otra parte no produce reacción en una mucosa normal, o si algunos factores ambientales pueden incluso producir acción deletérea en mucosas sin sensibilización previa; podríamos incluso, estar ante combinaciones de ambas teorías.
Para ello, será preciso determinar mediante pruebas de laboratorio adecuadas la falta de sensibilización previa para un factor determinado cuando nos encontramos frente a él, es decir que la pregunta sería: Alergia o Toxicidad?.
La mayoría de los reportes indican que las concentraciones de partículas polucionantes, propelentes, componentes orgánicos volátiles (TVOC total volatile organic compounds) en los ambientes hogareños o laborales1 se encuentran en alrededor de 1mg/m3 y pocas veces excede los 25 mg/m3, por encima de esos niveles la probabilidad de efectos indeseables sobre la salud aumenta: irritación y sequedad de mucosa ocular, nasal, faringea y de vías aéreas, daños inflamatorios en piel e incluso daños mayores con el incremento de la concentración.
En vista del hecho de que existen pocos estudios controlados sobre la exposición humana y que muchos de los estudios epidemiológicos sobre el tema son inconsistentes, no se puede afirmar concluyentemente que la irritación sensorial se asocie con exposición a los bajos niveles de concentración de VOC que habitualmente se encuentran en el aire de los ambientes hogareños o laborales, sin embargo el aumento de la concentración de los mismos muestra sin duda efectos deletéreos sobre la salud, y la magnitud de los márgenes de protección necesaria, no pueden aun ser bien estimados. 2,3
MARCO TEORICO
POLUCION DE LOS AMBIENTES CERRADOS/COMPUESTOS ORGANICOS VOLATILES (VOC)
Según trabajos encargados y realizados por agencias de salud de la CCE (Comunidad Económica Europea)1, las personas:
- Pueden estar expuestas a ambientes de interior por más de 20 horas al día.
- La calidad del aire interior tiene un impacto significativo en el confort humano y la salud.
Estos dos hechos explican el creciente interés en la búsqueda de estrategias simples pero eficaces para la
la caracterización del aire en interiores.
En el pasado, el dióxido de carbono (C02), se consideraba el contaminante más importante de nuestra cubierta de aire, y también fue aceptado como un indicador de la calidad del aire en interiores.
El C02 ha perdido hoy esta función, en parte porque son los seres humanos las fuentes que más contaminantes emiten al aire interior; de hecho, el uso generalizado de nuevos productos y materiales en nuestros días se ha traducido en mayores concentraciones de contaminantes de interior, especialmente de compuestos orgánicos volátiles (VOC) 4, 9,10, que contaminan el aire y pueden afectar la salud humana.
Por esta causa, para analizar el aire de todo tipo de interiores, es hoy en día necesario analizar los VOC.
En muchas de las publicaciones científicas que se ocupan de VOC no se observa el informe de la
concentraciones de todos los compuestos orgánicos volátiles analizados individualmente, sino más bien indicadores de la concentración total de los mismos bajo el término «Total de los compuestos orgánicos volátiles» (TVOC). Una de las razones es que la interpretación de un único parámetro es más sencilla y más rápida que la interpretación de las concentraciones de varias decenas de compuestos orgánicos volátiles. Además, los editores de las revistas científicas tienden a evitar la impresión de largas listas de compuestos.
Ante los compuestos orgánicos volátiles el confort se asocia con la percepción de los olores10 y las reacciones adversas para la salud incluyen, a corto plazo, la irritación de las mucosas, sobre todo de los ojos, nariz y garganta, y a largo plazo, reacciones tóxicas de todo tipo, incluso carcinogénicas y teratogénicas.
La clasificación de VOC agrupa a diferentes clases de productos químicos que pueden producir efectos de muy variada gravedad estudiados a la misma concentración.
Algunos experimentos se han realizado, en los que grupos de seres humanos, han estado expuestos en laboratorio a mezclas específicas de compuestos orgánicos volátiles con composiciones y concentraciones similares a las encontradas en los ambientes interiores del hogar y el trabajo.
En una serie de experimentos, grupos de personas fueron expuestos a concentraciones de una mezcla específica de 22 compuestos orgánicos volátiles normalmente producidos en el aire interior (tabla 3). Estos compuestos son todos conocidos y son emitidos por los materiales de construcción, productos de limpieza, odorización etc…los síntomas ante los TVOC se producen en concentraciones de 25 mg/m3 aunque el olor aparece ya, levemente por encima de los 5 mg/m3, concentración mas baja utilizada en estos experimentos. Los efectos se produjeron pocos minutos después del inicio de la exposición.1, 10
El principal interés de los VOC en interiores se ha dirigido hacia la intensidad de la fuente, la dilución, la dispersión, la absorción y la deposición, pero no en la transformación química de los compuestos orgánicos volátiles. Recientes estudios sugieren la presencia de complejos químicos en el aire interior, resultado posiblemente de algunos contaminantes no simples comúnmente analizados que podrían derivar de reacciones entre el ozono, los radicales libres y los compuestos orgánicos volátiles estudiados, por ejemplo, aldehídos y otros ácidos orgánicos.9
Tabla 3.
La mezcla específica de 22 de los VOC utilizados en diversos estudios de exposición controlada y los
Coeficientes de concentración utilizados (Molhave et al, 1986; Kicergaard et al, 1991)
-
Compound
Ratio
n-Hexane 1
n-Nonane 1
n-Decane 1
n-Undecane 0.1
1-Octane 0.01
1-Decene 1
Cyclohexane 0.1
m-Xylene 10
Ethylbenzene 1
1,2,4-Trimethylbenzene 0.1
n-Propylbenzene 0.1
a-Pinene 1
n-Pentanal 0.1
n-hexanal 1
iso-propanol 0.1
n-Butanol 1
2-Butanone 0.1
3-Methyl-3-butanone 0.1
4-Methyl-2-pentanone 0.1
n-Butylacetate 10
Ethoxyethylacetate 1
1,2-Dichloroethane 1
Existen dos métodos posibles para calcular las directrices de calidad del aire interior con respecto a los VOC (con exclusión de formaldehído y otros polucionantes cancerígenos).
Molhave sugirió cuatro rangos de exposición de preocupación cada vez mayor (medidos mediante técnicas de GC- gas chromatography- y un detector de ionización de llama calibrada contra el tolueno):
Gran comodidad: (<0,2 mg/m3), Amplia exposición multifactorial: (0,2-3 mg/m3), Amplio malestar: (3-25 mg/m3), Rango tóxico: (> 25 mg / m 3).
Seifert clasifica según las diferentes clases químicas y determina que no deben sobrepasarse las siguientes concentraciones:
- 100 pg/m3 para alcanos
- 50 pg/m3 de compuestos aromáticos
- 30 pg/m3 de terpenos
- 30 pg/m3 de halocarbonos
- 20 pg/m3 de esteres
- 20 pg/m3 para carbonilos (sin formaldehído)
- 50 pg/m3 para «otros».
Además, Seifert, propone que ningún compuesto individual debe superar el 50% del valor promedio de su clase o superior.
La cantidad de compuestos orgánicos volátiles en el aire interior, se han medido con diversos fines utilizando diferentes definiciones y técnicas que producen resultados diferentes.
Es importante una única definición de VOC y un método de muestreo y análisis universal. Es también importante comparar los datos de diferentes TVOC. Todo esto en función de mejorar la calidad del aire interior y disminuir la probabilidad de efectos no deseados que aumentan con mayores concentraciones de VOC; sin embargo, en la actualidad la información disponible no permiten establecer los umbrales específicos para TVOC.
AEROSOLES
El aerosol o spray, es un conjunto heterogéneo de partículas microscópicas, sólidas o líquidas, que se encuentran en suspensión en un gas y no el envase presurizado continente ni el gas propelente empleado para expulsarlo como generalmente se cree.
El término aerosol propiamente dicho, se refiere tanto a las partículas como al gas en el que las partículas están suspendidas. El tamaño de las partículas puede ser desde 0,002 µm a más de 100 µm, esto es, desde unas pocas moléculas hasta el tamaño en el que dichas partículas no pueden permanecer suspendidas en el aire mas allá de un par de horas.
En el contexto de la contaminación del aire, un aerosol se refiere a materia particular fina, de tamaño mayor que una molécula pero lo suficientemente pequeña como para permanecer en suspensión en la atmósfera un tiempo en horas inversamente proporcional al tamaño de las partículas.
En general, cuanto más pequeña y ligera sea una partícula, más tiempo se quedará suspendida en el aire. Las partículas más grandes (de más de 10 μm de diámetro) tienden a caer por gravedad en cuestión de horas, mientras que las partículas más pequeñas (de menos de 1 μm de diámetro) pueden permanecer en la atmósfera durante semanas y en su mayoría se eliminan por las precipitaciones.
Origen y composición
Los aerosoles atmosféricos pueden ser originados de forma natural o antropogénica. Algunas de estas partículas son emitidas directamente a la atmósfera (emisiones primarias) y otras son emitidas como gases que al reaccionar forman partículas en la atmósfera (emisiones secundarias).
La composición de las partículas de un aerosol depende de la fuente donde son generadas.
Las mayores fuentes naturales son los volcanes, las tormentas de polvo y los incendios forestales y de pastizales. La pulverización de agua marina también es una gran fuente de aerosoles aunque la mayoría de estos caen al mar cerca de donde fueron emitidos.
La mayor fuente de aerosoles debida a la actividad humana es la quema de combustibles en motores térmicos para el transporte y en centrales termoeléctricas para la generación de energía eléctrica, además del polvo generado en las obras de construcción y otras zonas de tierra donde el agua o la vegetación ha sido removida.
En los últimos años ha cobrado relevancia la emisión de aerosoles químicos industriales, laborales, para la higiene domestica, para la cosmética y la higiene personal y también en tareas de esparcimiento y hobbies.
A gran escala, la composición química de los aerosoles afecta directamente la forma en que interactúa la atmósfera con la radiación solar y a “pequeña” escala, modifican el aire que respiramos produciendo en la población diversos problemas de salud.
IRRITACION OCULAR
La irritación ocular no representa ningún síntoma grave, pero es capaz de producir molestias como escozor y enrojecimiento. En la actualidad el trabajo frente a un ordenador, una pantalla de televisión o una luz inadecuada favorecen este tipo de malestar.
Otros agentes externos como el polvo, microbios, aire frío o el humo del tabaco también pueden incidir en irritar el ojo y producir esos mismos síntomas. El enrojecimiento ocular no suele ser indicativo de ningún síntoma grave, pero puede ser el aviso de una alergia, conjuntivitis, blefaritis, etc.
La irritación ocular se produce normalmente debido a agresiones externas producidas por agentes diversos (humo, sustancias químicas medioambientales, agua de mar, de piscinas, nieve) y otros irritantes, que pueden ser físicos (polvo, viento, frío extremo). Hoy en día se suman los componentes volátiles organicos11, 12
Los síntomas más comunes son ardor ocular y molestias inflamatorias, con sensación de tener arenilla o un cuerpo extraño.
Otra causa frecuente de irritación es la sequedad ocular, que se produce en ambientes con aire acondicionado o calefacción que provocan la evaporación de la secreción lacrimal.
ALERGIA OCULAR
En las ultimas décadas, la prevalencia de las enfermedades alérgicas ha aumentado considerablemente en los países desarrollados. Entre el 25% y el 40% de la población general, presenta en la actualidad algún tipo de enfermedad alérgica. La mayoría de los pacientes alérgicos tienen manifestaciones en determinados órganos diana, siendo de gran prevalencia la afectación a nivel ocular14, 5.
En un estudio realizado por Marrache et al. sobre 5000 niños alérgicos, el 32% de estos presentaban afectación ocular como única manifestación de su alergia. Por otra parte, en algunos de esos casos, el componente alérgico ocular era el mas invalidante 5,6.
La alergia ocular es motivo frecuente de consulta a alergólogos, oftalmólogos, pediatras y médicos de atención primaria, está ligada íntimamente a la alteración del balance de la población de linfocitos Th1 con respecto de la población de linfocitos Th2. Los pacientes alérgicos presentan una mayor proporción de linfocitos Th2.
Uno de los factores que han influenciado en esta desproporción es el denominado «fenómeno global»15.
Dietas hipercalóricas, ricas en colorantes, aditivos y sodio, con cambios en el perfil lipídico (disminución de ácido omega 3), aumento de las infecciones virales en la temprana infancia con uso indiscriminado de antibióticos, han disminuido el estímulo inmunológico responsable de la diferenciación hacia Th1. Por otro lado, importantes cambios ambientales (naturales y artificiales) han potenciado la exposición del paciente a la acción de los alergenos gracias a aumentos de la temperatura y la humedad (efecto invernadero) y a la mayor permanencia en lugares cerrados por el uso de videojuegos, computadoras personales y altas horas de trabajo para conservar los mismos ingresos.
“Alergia Ocular y Fenómeno Global”
Resumen
- Cambios en las dietas
- Uso y abuso de la antibioticoterapia en la infancia, incluso ante infecciones virales
- Cambios ambientales13
- Humedad y temperatura
- Permanencia en lugares sin ventilación adecuada
- Aerosoles
Clasificación
Dentro de las enfermedades alérgicas oculares se encuentran según algunas clasificaciones las siguientes entidades:
- Conjuntivitis alérgica aguda
- Estacional
- Perenne
- Queratoconjuntivitis atopica
- Queratoconjuntivitis vernal
- Conjuntivitis papilar gigante
- Dermatoconjuntivitis de contacto
Fisiopatología
El proceso alérgico ocular temprano comienza cuando el alergeno atraviesa el film lagrimal, el epitelio conjuntival y llega a la sustancia propia de la conjuntiva donde toma contacto con las células presentadoras de antígenos, quienes los procesan para ser reconocidos por los mastocitos. Los mastocitos de la conjuntiva (exageradamente aumentados en los individuos alérgicos) son fundamentalmente del tipo triptasa, semejantes a los de la piel y significativamente diferentes a los encontrados en pulmón (triptasa/quinasa). Esta diferencia es importante reconocerla, ya que ambos tipos celulares responden de manera diferente a la medicación. De esta manera, el alergeno estimula la producción de IgE y produce la sensibilización del mastocito.
En un posterior contacto, el alergeno se une a la IgE sobre la superficie del mastocito produciendo cambios en la permeabilidad de membrana del mismo (fundamentalmente ligados al influjo de calcio), que producirán su degranulación con la consiguiente liberación de mediadores preformados como histamina y triptasa. La histamina es la principal responsable de las manifestaciones clínicas de la alergia ocular, pero no la única; al ocupar los receptores H1 y H2 producirá prurito, vasodilatación y edema.
Por otro lado, la histamina estimula a las células mucosecretantes con la consiguiente producción exagerada de mucus, que se expresa clínicamente como secreción.
Esta interacción entre el alergeno, la inmunoglobulina E y el mastocito involucra además la liberación de ácido araquidónico, que a su vez induce la formación de mediadores inflamatorios de neoformación: leucotrienos, prostaglandinas (fundamentalmente D2), tromboxanos y factor de activación plaquetario.
El estímulo histamínico provoca además la proliferación de fibroblastos con depósitos de colágeno, que producirá las papilas.
La fase tardía de la respuesta alérgica involucra la liberación de mediadores preformados y neoformados y fundamentalmente el reclutamiento de células inflamatorias, principalmente eosinófilos, quienes potencian los signos y síntomas de la enfermedad y cronifican el proceso. La presencia de eosinóilos produce además la liberación del complejo básico mayor proteico que causa queratitis y úlceras de córnea.
De esta manera, podemos identificar a la fase temprana de la reacción alérgica con la forma clínica aguda de la conjuntivitis alérgica estacional; mientras que la fase tardía de la reacción alérgica se relaciona con las formas clínicas crónicas: queratoconjuntivitis atópica y queratoconjuntivitis vernal.
Diagnóstico
El primer paso para el diagnóstico de la alergia ocular se basa en realizar una pormenorizada anamnesis, poniendo énfasis en el medio ambiente en el que se desarrolla el paciente y en los antecedentes personales y familiares del mismo.
Cuando la respuesta clínica es florida, el diagnóstico se ve facilitado; pero cuando la respuesta clínica es difusa, el laboratorio de superficie ocular juega un rol preponderante. El diagnóstico clínico puede ser confirmado a través del laboratorio, al evaluar la presencia de IgE lagrimal (mayor a 10 UI/ml) y en sangre (mayor a 180 UI/ml), eotaxina en lágrimas (mayor a 10pg/ml) y citología de impresión (presencia de eosinófilos e hierplasia de células mucosecretantes).
Un dato importante de destacar con respecto de la IgE es que si el paciente presenta niveles altos de la inmunoglobulina en lágrimas y suero, el mismo manifiesta un cuadro alérgico general donde el ojo es uno de los órganos de choque con el alergeno; cuando la IgE está aumentada en lágrimas pero no en sangre, el proceso alérgico es sólo local.
La ausencia de eosinófilos en la citología de impresión no descarta una conjuntivitis alérgica, ya que puede deberse a que estas células están en zonas profundas de la conjuntiva. En estos casos es útil la biopsia de conjuntiva.
Es importante además realizar el diagnóstico diferencial con ojo seco y con otras patologías que involucran a la superficie ocular, ya que pueden manifestar signos y síntomas comunes.
Los tests cutáneos ayudan a confirmar a qué es alérgico el paciente. Otra forma de evaluarlo es mediante el dosaje de IgE específicas en lágrimas y en sangre mediante la técnica de RAST a: dermatofagoides, polvo ambiental, ácaros, etc.
Tratamiento
El tratamiento de la alergia ocular puede ser dividido en tres pasos: tratamiento o control del medio ambiente, tratamiento farmacológico e inmunoterapia.
Tratamiento o control del medio ambiente
La eliminación de los alergenos ambientales es el mecanismo más eficiente para el control de las reacciones alérgicas oculares.
Sin embargo, esta medida es simple en la teoría pero difícil de llevar a cabo en la práctica. En líneas generales se recomienda una profunda limpieza de la ropa de cama (a más de 60ºc), acompañada de rotación y lavado de almohadas y colchones. Preferir telas sintéticas, remover alfombras, tapizados
pesados, mantas y acolchados de las habitaciones o usar químicos como bencilbenzonato (Acardust) o ácido tánico al 3% para la eliminación de esporas. En la actualidad existen telas con poder acaricida que contribuyen a un mejor control del medio. Se recomienda además evitar el contacto con animales domésticos
Tratamiento farmacológico
La premisa básica para el tratamiento de la alergia ocular es que al tratarse de procesos locales, deben ser considerados los medicamentos locales. En ese sentido, existe una importante batería de medicamentos destinada al control de la enfermedad; entre ellos contamos con: luricantes artificiales3,16, antihistamínicos, estabilizadores del mastocito, antiinflamatorios no esteroideos, corticoesteroides y antihistamínicos con efecto estabilizador del mastocito de acción dual.
Lubricantes artificiales: Los lubricantes artificiales pueden aliviar la sintomatología al actuar como diluyentes de alergenos y mediadores químicos, y al actuar como barrera mecánica frente al ingreso del alergeno. Deben preferirse los libres de conservadores y refrigerarlos induce a un mayor alivio sintomatológico.
Antihistamínicos: Los antihistamínicos son utilizados básicamente para tratar los síntomas de la alergia ocular. Los antihistamínicos son antagonistas de los receptores H1y por lo tanto compiten con la histamina para ocuparlos. Los orales necesitan de altas dosis para conseguir adecuadas concentraciones terapéuticas a nivel ocular y por lo tanto su uso queda reservado cuando el proceso local se acompaña de rinitis. Por otro lado, pueden provocar ojo seco, con lo que complicarían el panorama. Los principales antihistamínicos sistémicos indicados para el tratamiento de estos procesos son: fexofenadina, loratadina y cetrizina. Los tópicos bloquean de forma directa a los receptores histamínicos presentes en la conjuntiva, en las terminaciones nerviosas y en los párpados, y están libres de las reacciones adversas de los sistémicos. Sin embargo, pueden provocar midriasis y desarrollar un glaucoma agudo, especialmente cuando se los asocia con descongestivos de tipo alfaadrenérgicos.
En la actualidad, los antihistamínicos tópicos más utilizados son: la levocabastina y la emedastina. Estas drogas tienen alta afinidad por los receptores H1 (prurito) y se han informado efectos sobre los receptores H2 (congestión). La dosis aconsejada es de cuatro aplicaciones por día.
Estabilizadores del mastocito: Los estabilizadores del mastocito previenen la degranulación de los mismos y por lo tanto, la liberación de mediadores químicos que favorecen la quimiotaxis de los eosinófilos. Son efectivos como prevención de la respuesta alérgica, pero carecen de efecto sobre los signos y síntomas. Los estabilizadores del mastocito más comúnmente utilizados son: lodoxamida, cromoglicato de sodio, medocromil y últimamente pemirolast. La dosis aconsejada para los estabilizadores del mastocito es de cuatro veces por día.
Antiinflamatorios no esteroideos: Los antiinflamatorios no esteroideos alivian el prurito bloqueando la vía de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico, por lo que evitan la cascada de liberación de prostaglandinas y tromboxanos. Existen numerosos antiinflamatorios no esteroideos en el mercado, pero el único indicado para el tratamiento del prurito producido por la respuesta alérgica es el ketorolac. Su dosis es de cuatro aplicaciones por día.
Corticoesteroides: Los corticoesteroides inhiben la cascada del ácido araquidónico por bloqueo de sus dos vías: ciclooxigenasa y lipooxigenasa, por lo que evitan la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Presentan además acción inmunosupresora. Dadas las
reacciones adversas que los mismos presentan a nivel ocular (glaucoma, catarata, infección), su uso está limitado cuando la ecuación riesgo/beneficio es justificada. De la lista de corticoesteroides de uso tópico (prednisolona, dexametasona, etc.), los más frecuentemente utilizados para el tratamiento de la alergia ocular son la fluorometolona y el loteprednol. La dosis utilizada es de dos a cuatro aplicaciones por día.
Antihistamínicos con efecto estabilizador del mastocito de acción dual: Actúan en el control de signos y síntomas de la alergia ocular aguda y previenen la degranulación tardía del mastocito. Los medicamentos disponibles dentro de este grupo son: la olopatdina, el ketotifeno y la azelastina.
La olopatadina tiene alta afinidad por los mastocitos triptasa, actúa en minutos y su efecto persiste durante horas, lo que permite una dosificación de dos aplicaciones por día. Inhibe además la liberación de citoquinas (IL-6 y 8) de las células epiteliales, así como también la expresión de moléculas ICAM-1 y E selectina. Está indicada en niños desde los tres años de edad.
El ketotifeno es un derivado de la serotonina utilizado por vía sistémica para el tratamiento del asma (afinidad mastocito tritasa/quinasa). Además de su acción dual, actúa inhibiendo la quimiotaxis de eosinófilos, reduce leuctrienos, citoquinas y el factor de agregación plaquetario. Su dosis es de dos aplicaciones por día. No existen registros de su eficacia en niños.
La azelastina es una vieja droga utilizada para el tratamiento de la rinitis que ha sido recientemente incorporada ara el tratamiento del prurito.
Inmunoterapia
La desensibilización del paciente alérgico como forma de tratamiento de la alergia ocular está indicada a un limitado número de pacientes cuya conjuntivitis alérgica responde a alergenos específicamente identificados: dermatofagoides, graminaceas. Consiste en la administración diaria en forma tópica de dosis subclínicas de estractos de alergenos. Progresivamente la dosis se va incrementando hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. El tratamiento se prolonga de seis meses a tres años.
COMENTARIO FINAL
Los autores esperamos haber contribuido en algo a la teoría ambiental de la contaminación de los ambientes cerrados debida a los componentes volátiles orgánicos (VOC); esperamos llevar a los profesionales de la salud, ya sea oftalmologos como a los de otras disciplinas, una nueva herramienta y estrategia para el manejo de la alergia ocular y/o general; ocupemos el espacio de investigación ambiental y sus efectos oculares que hoy en día se encuentra tan abandonado17
Habitualmente creemos que los habitos culturales hacen difíciles los cambios y que la evitación de los alergenos y toxicos es casi una tarea imposible, creemos que esto no es verdad, de hecho muchos profesionales antes de nosotros han cambiado y nos muestran el camino.
REFERENCIAS
1. Berglund B, Clausen G, De Ceaurriz J, Kettrup A, (et col), Total volatile organic compounds (TVOC) in indoor air quality investigations, Report 19, European collaborative action, indoor air quality & its impact on man, 1997
2. Klopfer J. Effects of environmental air pollution on the eye. J Am Optom Assoc. 1989 Oct;60(10):773-8.
3. Bernstein JA, Alexis N, Bacchus H, Bernstein IL, Fritz P, Horner E, Li N, Mason S, Nel A, Oullette J, Reijula K, Reponen T, Seltzer J, Smith A, Tarlo SM, The health effects of non-industrial indoor air pollution. J Allergy Clin Immunol. 2008 Mar;121(3):585-91.
4. Salonen H, Pasanen AL, Lappalainen S, Riuttala H, Tuomi T, Pasanen P, Back B, Reijula K, Volatile organic compounds and formaldehyde as explaining factors for sensory irritation in office environments. J Occup Environ Hyg. 2009 Apr;6(4):239-47.
5. Wolkoff P, Skov P, Franck C, Eye irritation and environmental factors in the office environment-hypotheses, causes and a physiological model. Scand J Work Environ Health. 2003 Dec 29 (6):411-30.
6. Wolkoff P, Nøjgaard JK, Franck C, Skov P. The modern office environment desiccates the eyes? Indoor Air. 2006 Aug;16(4):258-65.
7. Wolkoff P, Nøjgaard JK, Troiano P, Piccoli B. Eye complaints in the office environment: precorneal tear film integrity influenced by eye blinking efficiency. Occup Environ Med. 2005 Jan;62(1):4-12.
8. Podlekareva D, Pan Z, Kjaergaard S, Mølhave L Irritation of the human eye mucous membrane caused by airborne pollutants.. Int Arch Occup Environ Health. 2002 Jun;75(5):359-64. Epub 2002 Feb 21.
9. Hempel-Jørgensen A, Kjaergaard SK, Môlhave L, Hudnell HK. Time course of sensory eye irritation in humans exposed to N-butanol and 1-octene. Arch Environ Health. 1999 Mar-Apr;54(2):86-94.
10. Mølhave L, Kjaergaard SK, Hempel-Jørgensen A, Juto JE, Andersson K, Stridh G, Falk J.The eye irritation and odor potencies of four terpenes which are major constituents of the emissions of VOCs from Nordic soft woods. Indoor Air. 2000 Dec;10(4):315-8.
11. Hempel-Jørgensen A, Kjaergaard SK, Mølhave L, Hudnell KH. Sensory eye irritation in humans exposed to mixtures of volatile organic compounds Arch Environ Health. 1999 Nov-Dec;54(6):416-24.
12. Hempel-Jørgensen A, Kjaergaard SK, Mølhave L. Cytological changes and conjunctival hyperemia in relation to sensory eye irritation. Int Arch Occup Environ Health. 1998 Jun;71(4):225-35.
13. Sahlberg B, Mi YH, Norbäck D. A Indoor environment in dwellings, asthma, allergies, and sick building syndrome in the Swedish population, Int Arch Occup Environ Health. 2009 Nov;82(10):1211-8.
14. Abelson, M. B. Allergic diseases of the eye. Philadelphia: W. B. Saunders Company. 2000.
15. Aguilar, A. J., Abelson, M. B.; [et al]. Proceedings from a symposium held during the Global Society of Ocular Allergy. 2001.
16. Berra, I.; Aguilar, A. J.; Berra, A. Clinical and laboratory tests in patiens with dry eye, allergic conjunctivitis and dry eye plus allergic conjunctivitis. ARVO. 1999.
17. Rozanova E, Heilig P, Godnić-Cvar J. The eye, a neglected organ in environmental and occupational medicine: an overview of known environmental and occupational non-traumatic effects on the eyes. Arh Hig Rada Toksikol. 2009 Jun;60(2):205-15.